在中医对小柴胡汤的理解中，张锡纯的看法非常有代表性，而且和单纯背《伤寒论》条文是完全不一样的思路。张锡纯在大量医案中反复提到，小柴胡汤并不是“感冒药”，也不是一出现寒热往来就随便能用的方子，而是专门处理少阳气机卡住的情况。少阳这个层面，说白了，就是身体里该升的不升、该降的不降，里外都不顺畅，人自然就难受。很多慢性病、反复发作的病，根子其实就在这个“不上不下”的状态上。
从张锡纯的医案来看，他非常强调少阳不是单独存在的，而是夹在太阳和阳明之间，牵一发而动全身。所以小柴胡汤用药不轻，柴胡一定要用到位，不能象征性放一点。他认为，柴胡的作用不是单纯退热，而是疏通三焦的通道，让郁住的阳气能走出来。如果只是把小柴胡汤当成“退烧方”，那基本就把这张方子的精髓给用偏了。
在具体用方时，张锡纯特别重视原方中的煎法，也就是“去滓再煎”。很多人觉得这只是古人麻烦，其实在他看来，这是整个方子能不能用对的关键之一。
柴胡本身有往上升、往外透的力量，如果直接一锅煮到头，这股力量容易偏向发表，反而不利于少阳这种半表半里的状态。先煎、去渣、再煎，相当于把过于浮散的那一部分力量削掉，只留下疏通、调和的作用，这样既能通少阳，又不至于把正气往外逼。
张锡纯在医案中还多次提到，小柴胡汤并不是单打独斗的方子，而是一个可以随证变化的“活方”。比如有的人胸口发闷、心里烦，但又不恶心、不想吐，这时候半夏、人参反而显得多余，加点栝蒌来宽胸理气，效果会更好。
再比如口渴明显的情况，说明津液已经受损，再一味燥化就不合适了，就需要调整用药，把生津的力量补上来。这些加减，不是随意凑药，而是围绕少阳气机是否顺畅来判断。
在对柴胡这味药的认识上，张锡纯继承并发挥了前人的理解。他特别赞同唐容川的观点，认为柴胡之所以能治少阳，是因为它能“透过胸膈”，把卡在腠理之间的阳气引出来。少阳本质上是水中之阳，依赖三焦运行，如果三焦的膜网不通，阳气就会郁住，人就会出现一阵冷一阵热、胸胁不舒、精神烦躁这些典型表现。柴胡中空、有瓤，本身就有“通”的特性，用它来疏少阳，并不是偶然。
张锡纯在临床中还特别提醒，用柴胡一定要注意药材本身的质量。
他反复强调，张仲景所用的柴胡，并不是后世随便叫“柴胡”的那些品种。真正合用的柴胡，茎直、色青、质轻而中空，气味清而不浊。如果用成了性味已经偏掉的软柴胡、红柴胡，即便方子没错，效果也会明显下降，甚至方向相反。这也是他在医案中屡屡强调“方对药不对，等于没用”的原因。
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